Анкета створена для підготовки лікаря до більш інформативноі консультації пацієнта.
При складанні плану лікування багато залежить від наявності та ступеня розвитку супутніх захворювань організму. Тому лікареві важливі відомості про стан Вашого здоров'я. Вони допоможуть правильно поставити діагноз пацієнтові та скласти план лікування.

ВАЖЛИВО: Ми нікого не зобов'язуємо до заповнення електронної анкети, Ви також зможете заповнити ці дані письмово по приходу в клініку за 10-15 хвилин до призначеного часу!
АНКЕТА ПЕРВИННОГО ПАЦІЄНТА
D.C.DENT CLINIC
Вкажіть Ваше Прізвище, ім'я та по батькові:
Дата та рік народження:
Професія:
Місце проживання:
Контактний номер телефону:
Your email address
Як Ви дізнались про клініку?

ІНФОРМАЦІЯ ПРО НАЯВНІСТЬ АЛЕРГІЧНИХ РЕАКЦІЙ

Чи були раніше виявлені алергічні реакції на місцеві анестетики?
Чи були раніше виявлені алергічні реакції на інші лікарські препарати (вкажіть, будь-ласка, в розділі коментар)?
Чи були раніше виявлені харчові, контактні алергічні реакції або реакції викликані іншими речовинами (вкажіть, будь-ласка, в розділі коментар )?

ПЕРЕНЕСЕНІ І СУПУТНІ ЗАХВОРЮВАННЯ


Серцево-судинні захворювання
Наявність кардіостимулятора
Підвищення або зниження артеріального тиску
Захворювання легень
Захворювання шлунково-кишкового тракту
Захворювання печінки
Захворювання нирок
Захворювання щитовидної, паращитовидної залози, інших залоз
Цукровий діабет
Епілепсія та ін. захворювання центральної і периферичної нервової системи
Захворювання крові
Порушення згортання крові
Захворювання кісткової системи, суглобів

ПЕРЕНЕСЕНІ ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ:


Гепатит А, В, С
Туберкульоз
ВІЛ

ДЛЯ ПАЦІЕНТОК:

Ви вагітні?
Годуєте дитину?

ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ, СТОСОВНО СТОМАТОЛОГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ


Чи спостерігається кровоточивість ясен під час чищення зубів? (періодична, постійна)
Чи виникала у Вас тривала кровотеча з ясен без попередніх причин?
Бруксизм (нічне скреготіння зубів)
Чи виникають больові відчуття і клацання в ділянці нижньощелепного суглоба?
Періодична або постійна сухість у роті?
Чи відчуваєте неприємній запах з порожнини рота?
Періодична поява виразок у порожнині рота?
Чи змінилось становище губи (верхня, нижня) або змінилась посмішка?
Хотілося б змінити колір або форму зубів?
Шкідливі звички (куріння, вживання алкоголю і наркотичних засобів)?
Натиснувши на кнопку, Ви даєте згоду на обробку персональних даних та погоджуєтесь з умовами політики конфіденційності!